申請日期： 年 月 日 　　　

申請單位：

班　　級： 　　　

學　號(教職員編號)：

姓　　名：

聯絡電話： (手機亦可)

維修地點： 　　方便維修時間： (空堂為最佳時段)

維修項目： 　　數　量：

注意事項 ： 請務必填寫詳細資料及聯絡方式，以便聯絡。

申請單位、姓名、維修地點、方便維修時間、維修項目、數量、聯絡方式務必填寫。